湖州市区职工基本医疗保险问答（待遇篇）

1、问：职工基本医疗保险享受的待遇是什么？
答：参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按以下标准享受医疗待遇：
（一）门诊待遇
参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，报销比例为：在二级、三级医院或零售药店购药，报销50%，在一级及以下就医，报销60%。
同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为1500元、退休人员为2000元。
（二）住院待遇
住院起付标准为：同一医保年度内，首次住院的，市区的医疗机构三级800元、二级600元、一级及以下300元；转市外定点医疗机构800元。
统筹基金报销比例为：同一医保年度内，起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍，在职报销80%、退休报销85%；上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍，在职报销85%、退休报销90%；上年度全省在岗职工平均工资6倍以上，在职、退休均报销90%。
（三）特殊病种待遇
 特殊病种范围：恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、重性精神病、重症瘫痪。
特殊病种门诊就医实行审核登记和定点管理，特殊病种报销比例为：一个医保年度内，不设起付标准，累计医疗费用不超过上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，在职报销82%、退休报销87%；上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分，在职报销87%、退休报销90%；上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分，在职、退休均报销90%。
特殊病种医疗待遇期为3年，期满可申请延长。
（四）慢性病种统筹待遇
慢性病病种范围：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。
在一个医保年度，门诊报销额度增加500元。一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽到12周。
（五）大病保险统筹待遇
在一个自然结算年度内，符合大病保险的费用累计：起付标准3万元以上至6万元部分报销60%，6万元以上部分报销65%。最高支付额为45万元。
贫困参保人员，大病保险起付标准2.5万元以上至6万元部分报销65%；6万元以上部分报销70%。
（六）不属于医保基金支付范围
①在基本目录和支付范围以外的医疗费用；
②应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
③应当由第三人或公共卫生负担的医疗费用；
④在境外就医的医疗费用；
⑤参保人员被暂停、停止医保期间发生的医疗费用；
⑥其他按规定不予支付的医疗费用。
2.问：职工基本医疗保险本市就诊如何结算？
答：在市区定点医疗机构、定点零售药店就医或购药，可直接刷卡结算。
在三县的定点医疗机构，已联网的可直接刷卡结算；未联网的，则需先行垫付，持相关材料至市医保中心窗口按规定报销。